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2023-12-19
下面列出一个样本供参考
工伤鉴定申请书
申请人:×××,性别×,×年月日出生,民族×,现住某地(详细地址),身份证号码:×××,是××有限公司工程部职工。 联系电话×××××。
被申请人:××有限公司公司,地址:×××××××,联系电话。
法定代表人:××× 职务:董事长。
请求事项: 请求依法认定申请人在某年月日所受之伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××有限公司公司工程部职工,于某年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在工程部××岗位工作益达六年。在某年月日上班时间,在电镀车间整理返修工地发生塔吊倾翻事故,致使申请人某部位受到严重伤害。申请人受伤后,在本市第×医院神经外科和骨科治疗,诊断为××(疾病名称),现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人工作时间受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
某市劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
某年月 日
证据材料清单
身份证复印件一份
急诊病例、住院病历各一份,影像资料27份,情况说明1份
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