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病历书写规范最新版(病例书写原则)

发布于：2024-08-16 20:16:06 来源：互联网

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观

患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三） 准确

医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四） 及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时 内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（五） 完整

严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。

（六） 规范

严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医 政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医 发〔2016〕24 号）等。

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