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工伤认定申请书范文(工伤鉴定申请书范本是怎样的)

发布于:2024-05-11 11:16:12 来源:互联网

下面列出一个样本供参考

工伤鉴定申请书

申请人:×××,性别×,×年月日出生,民族×,现住某地(详细地址),身份证号码:×××,是××有限公司工程部职工。 联系电话×××××。

被申请人:××有限公司公司,地址:×××××××,联系电话。

法定代表人:××× 职务:董事长。

请求事项: 请求依法认定申请人在某年月日所受之伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××有限公司公司工程部职工,于某年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在工程部××岗位工作益达六年。在某年月日上班时间,在电镀车间整理返修工地发生塔吊倾翻事故,致使申请人某部位受到严重伤害。申请人受伤后,在本市第×医院神经外科和骨科治疗,诊断为××(疾病名称),现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人工作时间受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

某市劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

某年月 日

证据材料清单

身份证复印件一份

急诊病例、住院病历各一份,影像资料27份,情况说明1份

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